AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO

 

Eu, ____________________________, autorizo que o Dr.______________ , CRO - __ _____, realize a instalação cirúrgica de implantes dentários osteointegráveis, para posterior conexão de dentes artificiais sobre os mesmos, conforme descrito a seguir :

 

Área edêntula relativa ao(s) dente(s):

Número de Implante(s)

Valor unitário

Valor total

 

 

R$ 0,00

R$ 0,00

 

Estou ciente que os honorários citados acima se referem unicamente à instalação cirúrgica dos implantes e posterior exposição dos mesmos, após decorrido o prazo necessário para sua osteointegração. Não estão incluídos os custos relativos à instalação de elementos intermediários ou à construção da futura prótese implante suportada.

Declaro ter sido informado(a) de que não existem garantias absolutas de que estes implantes e seus respectivos dentes artificiais irão manter-se estáveis durante toda a minha vida e que o seu sucesso a longo prazo dependerá de uma manutenção regular. Entendo ainda que, em certos casos, uma pequena porcentagem dos implantes poderá ser perdida em decorrência de fatores como, por exemplo, má qualidade óssea ou infecções pós-operatórias. Nestes casos, poderá ser colocado um novo implante, após ocorrido um período para reparo ósseo no local.

Caso ocorra a perda de um ou mais implantes e a reposição dos mesmos seja essencial para a instalação dos dentes artificiais, concordo em arcar com os custos do material empregado, sendo que caberá ao Dr. _____________________ a realização de nova cirurgia sem a cobrança de novos honorários. Na presente hipótese, caberá a mim arcar com os custos do anestesista, caso eu deseje que o procedimento cirúrgico seja realizado sob sedação.

Fui assegurado(a) de que apenas procedimentos permitidos e cientificamente comprovados serão empregados e aceito que, para o meu tratamento, o cirurgião-dentista escolha o tipo de implante a ser usado. Fui também informado(a) de que pode ser necessário alterar o planejamento inicial durante os procedimentos cirúrgicos e/ou protéticos, em função de uma topografia óssea desfavorável ou proximidade com a estruturas anatômicas. Além disso, estou ciente dos riscos relacionados a uma exposição acidental do Seio Maxilar ou injúria acidental ao Nervo Alveolar Inferior, com conseqüente parestesia, nos casos em que a intervenção cirúrgica ocorra próxima a estas estruturas. Finalmente, todas as minhas perguntas foram claramente respondidas e uma explicação sobre todos os detalhes do tratamento me foi fornecida.

Declaro ter sido submetido(a) a um questionário de avaliação biomédica, no qual foram pesquisados e excluídos possíveis fatores sistêmicos que possam comprometer ou contra-indicar a cirurgia de implantes, bem como oferecer riscos à minha saúde geral.

Abro mão da posse de exames radiográficos, tomográficos ou outros que se fizeram necessários para o planejamento do meu caso clínico, passando os mesmos para a posse do Dr. _____________, que irá mantê-los em seu poder com objetivos legais e didáticos. Autorizo também a realização de fotografias e slides, com a mesma finalidade.

Assim sendo, consinto com o plano de tratamento apresentado, bem como algum acréscimo ou supressão no número de implantes a serem instalados, decorrente de particularidades inerentes ao meu caso. Entendo que deverei pagar apenas pelos implantes efetivamente instalados.

 

________________, ______/______/________.

 

 

______________________________________

Nome do Paciente

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